一次救急お役立ち情報

カルテテンプレート

筆者は診察カルテのテンプレートを使って診察しています。このテンプレのことを、総合診療の師と考えている先生のお名前を借りて、渡邉カルテと呼んでいます。「ミセス・ワタナベ」的な響きでテンプレを指す名前としてしっくりくるでしょう?

診察で全てのリスクを除外できるわけではありませんし、全ての患者に対して頭から爪先まで身体所見を取ることは現実問題として不可能です。各医師が自分が取れるリスクや患者に何を説明するかを考慮して、ルーチンの診察事項を決める必要があると思います。

小児の場合

機嫌は良好、診察者と視線が合う

大泉門膨隆なし、項部硬直なし、耳痛なし、咽頭発赤なし、扁桃腫大なし、白苔なし、肺雑音なし、腸蠕動音正常、腹部は平坦・軟、圧痛なし、皮疹なし

成人の場合(+頭痛時、+腹痛時、+尿路感染疑い時)

意識清明、頭痛なし、項部硬直なし、咳嗽なし、鼻汁なし、咽頭発赤なし、白苔なし、呼吸苦なし、肺雑音なし、心雑音なし、腸蠕動音正常、腹部は平坦・軟、圧痛なし、皮疹なし

jolt accentuation-

吐物は消化物中心、下痢は水様
黒色便なし、血便なし
McBurney’s(-) Murphy’s(-) rebound(-)

血尿なし、頻尿なし
CVA tenderness-/-

小児肘内障時

肘以遠が自動不可、圧痛なし、腫脹・発赤なし
→肘内障と考え、整復実施
→動くようになったことを確認した

今後追記予定

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